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大病保险政策问答
大病保险政策问答
【发布日期: 2018-01-01 00:00:00.0 】【阅读次数:2581】【打印

大病保险政策问答

 

问:什么是大病保险?跟医保是什么关系?跟年度救助又是什么关系?

答:大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是国家对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。参保人患大病发生高额医疗费用,基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用再由大病保险给予保障。

2012年《国家发改委、卫生部等六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布后,我市通过调整原年度救助(对年度自负费用超过一定金额的参保人进行救助)制度开展我市大病保险工作。今年,市政府开展全面提升城乡居民大病医疗保障全覆盖水平实事项目,对原年度救助制度进行优化提升,发布了《关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》(苏府办〔2017〕339号)。从2018年1月1日起,原年度救助将作为单独的大病保险制度独立运行。

 

问:我是吴江参保的,可以享受大病保险吗?

答:《市政府办公室关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》(苏府办〔2017〕339号)的实施范围是苏州大市行政区,但各县级市、区可结合当地实际确定具体筹资标准,并结合当地原有的大病保险制度做好衔接工作,因此具体实施方式以各地具体通知为准。本政策问答如无特别区域说明,范围仅包括市区统筹区(含姑苏区、高新区、吴中区、相城区)。

 

问:生哪些病可以享受大病保险待遇

答:我市的大病保险制度病种区分是否大病,只要参保人员一年内就医发生的医疗费用累计达到一定标准,就可以享受大病保险的补偿待遇具体起付标准为:费用达到6000元,或者自负费用加合规自费费用合计超过20000元。

 

问:怎样参加大病保险

答:我市的大病保险不需参保人员进行申报,只要参保人员在正常享受基本医疗保险待遇期间划社会保障卡就医,医疗保险信息系统就会确认并记录相关医疗费用数据,自动累计并计算大病保险待遇。

 

问:我要怎样缴纳大病保险费?

答:参保职工需要从个人账户划转20元作为大病保险筹资的一部分由系统在2018年1月1日0时记入个人账户支出。中途参保的职工,无论当年享受待遇月数多少,均按20元的全年标准划转,系统将在其享受医保待遇的当月0时从其个人账户中划转20元。已划转过的职工,暂停参保后在年度内又恢复参保的,不再重复划转。

参保居民(包括老居民、学生、少儿)在缴纳居民医保费时,已包含大病保险费用。

参保居民在年度内参加职工医保变成参保职工的,不需要重复划转20元;参保职工在年度内参加居民医保变成参保居民的,需按当年居民医保个人缴费标准全额缴纳相关费用。

 

问:我的个人账户已经没有钱还需要另外交20元吗?

答:职工个人账户余额为零的,不影响大病保险资金的筹集,系统仍将记入一条20元的个人账户支出每年4月1日社保中心在记入新一医保年度的个人账户时会根据个人账户的收入支出情况进行清算,多退少补。

 

问:我上半年在市区参保,下半年工作调动到昆山,在昆山参保了,还需要在昆山缴纳大病保险费用吗?在两个地方分别发生的医疗费用怎样计算大病保险补偿?

答:由于医保基金是由各统筹区分别筹集管理的,因此参保人员在姑苏区高新区吴中区相城区范围内流动的不用重复划转大病保险费用,医疗费用可以累计计算大病保险补偿超出这4个区域转移医保关系的,需要按参保地规定分别划转大病保险费用,医疗费用也是在各自区域分别累计计算大病保险待遇。

但是,参保人员年度内在大市范围内转移医保关系,在2个以上统筹区都发生了医疗费用分别获得了大病保险补偿,或者分别累计没有达到补偿标准,但合计可以获得补偿时,可以在次年1月向最后参保地的承办商保机构提出累计计算的申请。收到申请的商保机构向相关统筹区的社保经办机构和商保机构核实该参保人医疗费用和大病保险补偿情况后,按本统筹区大病保险待遇标准计算应补偿额,扣除各统筹区已支付的补偿额后将剩余应补偿额发放给参保人员。

举例(为便于说明,假设昆山补偿标准与市区相同):参保人甲2018上半年在市区发生6000元自负费用,获得800元大病保险补偿;下半年转至昆山又发生20000元合规自费费用,未获得大病保险补偿。甲可在2019年1月向昆山的承办商保机构申请累计,即全年自负费用6000元,自负费用和合规自费费用合计26000元,应获得大病保险补偿3800元。昆山承办大病保险的商保机构将3000元差额发放给甲。假如甲累计计算后应获补偿额少于在各统筹区已获补偿额之和的,商保公司将相关情况告知甲后终止处理。

 

问:苏州参保了两个月后就离开了苏州,期间没有发生医疗费用,大病保险划转的个人账户金额是否可退还?

答:大病保险的保障是化解全体参保人员患大病发生高额医疗费用个人负担较重的风险,不以是否实际获得补偿为获得保障的标志。无论参保人员是否发生医疗费用并获得补偿,只要在正常享受基本医保待遇期间,即享受了大病保险的保障,已划转的费用不予退还。

 

问:我什么时候能拿到大病保险补偿的钱?

答:新的大病保险制度将原年度救助年底一次性发放补偿款改为达标后次月发放。承办大病保险的商业保险公司对经审核符合支付规定的医疗费用,自费用即时结算之日(零星报销的自社保经办机构报销完成之日)的次月底前将大病保险待遇发放至参保人员社会保障卡银行账户。也就是说,假如5月15日出院结算了医疗费用,按标准计算应获得1000元大病保险补偿,这笔钱会在6月底之前打到社会保障·市民卡的金融账户中,建议参保人员可以在7月份查询银行卡余额后自行处理。

需要注意的是由于新制度第一年实施,为做好与老制度的衔接,2018年1到3月份的医疗费用,如果符合大病保险补偿规定,相应的款项将在2018年4月底之前发放。

 

问:我出院结算费用后,拿到了大病保险补偿款。但后来发现医院收费有误,医院退了几笔费用给我,这几笔退费获得的大病保险补偿款怎样退还?

答:因医疗费用退费等特殊情况引起的大病保险补偿差额,在同一大病保险年度内由商保公司在之后发生的大病保险补偿款中抵扣。即大病保险补偿款发放后,如果关联的医疗费用发生了退费、重新结算等问题,导致实际发放的大病保险补偿款少于已发放额的,在年度内,商保机构会在之后应发放的补偿款中抵扣。如果年度内没有抵扣完,这笔差额商保公司会在下一年与参保人员清算,具体清算方式由商保机构确定。

 

问:大病保险的补偿标准是怎样的?

    答:参保人员在年度内发生的自负费用累计达到6000元的,大病保险支付800元,超过6000元的部分,大病保险分费用段按比例支付;参保人员在年度内发生的自负费用和合规自费费用合计超过20000元的部分,大病保险分费用段按比例支付。《苏州市社会医疗救助办法》中规定的实时救助人员,年度累计自负费用起付标准降低至3000元,各费用段支付比例各提高5个百分点。具体费用段和支付比例如下:

费用分类

费用区间段

普通参保人员支付比例

实时救助人员支付比例

自负费用

3000元(含)~6000元(不含)

-

35%+800元)

6000元(含)~1万元(含)

30%(+800元)

35%

1万元(不含)~2万元(含)

40%

45%

自负和合规自费费用合计

2万元(不含)~5万元(含)

50%

55%

5万元(不含)~10万元(含)

60%

65%

10万元(不含)~20万元(含)

70%

75%

20万元(不含)以上

80%

85%

 

问:能否举例说明大病保险补偿的计算方式?

答:先用自负费用金额对照分段补偿表计算2万元以下分档补偿金额,再将自负费用和合规自费费用相加,用合计金额对照分段补偿表计算2万元以上的分档补偿金额,最后将各档补偿金额相加即是大病保险补偿额。

1:参保人甲累计自负费用4000元,合规自费费用30000元。自负费用没有达到6000元,补偿额0。自负和合规自费费用合计34000元,在2-5万元区间有14000元(=34000-20000),50%为7000元。甲的大病保险补偿额为7000元。

2:参保人乙累计自负费用1.5万元,合规自费费用1.5万元。自负费用在6000-1万元区间有4000元,补偿2000元(=800+4000*30%),在1-2万元区间有5000元,补偿2000元(=5000*40%);自负和合规自费费用合计3万元,在2-5万区间有1万元,补偿5000元(=10000*50%)。乙的大病保险补偿额为9000元。

3:参保人丙累计自负费用5万元,合规自费费用4万元。自负费用在6000-1万元区间有4000元,补偿2000元(=800+4000*30%),在1-2万元区间有1万元,补偿4000元(=10000*40%);自负和合规自费费用合计9万元,在2-5万区间有3万元,补偿1.5万元(=30000*50%),在5-10万元区间有4万元,补偿2.4万元(=40000*60%)。丙的大病保险补偿额为4.5万元。

 

问:是否所有医保报销后个人现金支付的费用都可以计入大病保险的费用累计?

答:参保人员使用社会保障卡结算后,个人现金支付的费用分为自负费用和自费费用两部分。

自费费用是指参保人员就医或购药时产生的不在社会医疗保险基金支付范围内或超过医疗保险限制规定的,应当由参保人员自行承担的医疗费用。包括:1.不在社会医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录范围内的费用。2.社会医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录内的丙类药品、诊疗项目和特殊医用材料费用,以及乙类药品、诊疗项目和特殊医用材料按规定由参保人员按比例承担部分的费用。3.未按规定执行医疗保险限价规定的药品、诊疗项目和特殊医用材料产生的费用。4.其他不符合社会医疗保险支付规定的费用。这些自费费用中,符合大病保险规定的称为合规自费费用,包括最新版《中华人民共和国药典》内的治疗性非医保药品、经评审确认符合目录制定原则的其他药品、医保目录内超限价和超支付范围药品、诊疗项目和特殊医用材料,以及乙类药品、诊疗项目和特殊医用材料按规定由参保人员按比例承担部分的费用等。并且这些合规自费费用只有在定点医院、定点社区卫生服务机构和B级定点零售药店这三类定点单位产生并由医疗保险信息系统确认并记录,方可累计计算大病保险待遇。由于这是本次政策调整新增加的费用类型,目前只在参保人员就医记录中进行系统后台标识,医疗费用发票上没有直接显示。今后承办的商保机构会通过柜面、网站、微信公众号、电子触摸屏等多种方式向参保人员提供其本人大病保险情况的查询途径,并为有需要的参保人员提供书面证明。